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衡山診所 「服務滿意度」問卷調查表
為了讓我們一起變得更好,我們需要您的協助!本問卷採「無記名式」的填答,請依照您實際的體驗及認知來作答,讓我們衡山機構在醫療、慈善等對大眾的服務更臻完善,衡山真心謝謝您的協力,有您~世界更美好!

一、請在下列項目勾選您的滿意度:
項目 非常
滿意
滿意 尚可 不滿意 非常
不滿意
◎診所環境設備
1.診所位置、停車便利性
2.診所環境(空間配置、清潔)
★其他建議:
◎作業效率
1.等候掛號
2.等候看診
3.等候其他醫療服務(打針、高震波)
4.等候領藥
★其他建議:
◎人員服務態度
1.醫師
2.護理人員
3.藥劑人員
4.高震波等技術人員
5.掛號收費人員
6.醫療志工
★其他建議:
◎看診品質
1.醫師診察的詳細度
2.護理人員說明的詳細度
3.技術人員說明的詳細度(高震波)
★其他建議:
◎您對「總體服務」的感受是?
◎如果您曾經有介紹親朋好友來就診,
對方對衡山診所的服務感受是?
項目 非常
願意
願意 普通 不願意 非常
不願意
◎若有下次醫療服務的機會,
您再來本診所的意願是?

二、最吸引您來看診的服務(可複選):

三、您最想推薦給親朋好友的服務是?(可複選)

四、您認為當前最應立即改善的是? (可複選)

五、其他建議:

六、填表人資料
1. 是否持有本機構「衡山慈善醫療保健卡」?
2. 性別:
3. 年齡:
4. 教育程度:
5. 已來看診次數:
6. 若您願意留下真實姓名,則可獲得精美小禮物。
  大名是:
聯絡電話是:
 E-mail是:

驗證碼

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